随着大家对身体健康越来越重视,医疗成为大家经常谈论的一大话题,不管是说看病难看病贵,还是针对目前医疗改革的针砭时弊,其实大家最关心的还是当自己作为一名患者的时候,该怎么面对医生,用门诊那几分钟来又快又好的解决自己的问题。 作为一名消化内科医生,我已经工作好几年了,各种各样的病人也见了不少,总结出来一个结论,就是想要痛痛快快的看医生,必须先知道怎么在门诊正确高效地和医生交流。 患者的交流决定了看病的效率和质量 有的患者说,看医生还用教?生病了,挂上号,排上队,长着嘴,进去就问呗,客气点儿不就完了么。您还别说,真不是那么简单的。 跟医生交流的方法正确了,能够事半功倍,让医生快速而且准确的给出方案,既节约了患者和医生的时间,诊断和治疗的结果也会较为准确。 其实,去医院看病的流程一般分两步:诊断和治疗。 诊断一般需要问诊、查体、化验检查等,诊断明确了就开药或者住院等等。流程虽多,但其实在经过正规培训的医生眼里,大部分常见病配合相关检查都是几分钟就能明确诊断的,然后相应开具治疗方案就可以了。 这其中需要跟患者沟通的,主要就是问诊。患者回答的质量高低直接决定了看病的效率和质量。我曾遇到一些患者的沟通,明显就比较低效: 进门了,医生问:“您怎么不舒服呢?” 患者:“医生我肚子疼。” 医生:“从什么时候开始的呢?” 患者就开始演讲了:“我一个月前去参加我二姑她三哥的孩子婚礼,当时吃了blablabla……回去之后吃了点儿药,之后就没事儿了,过了1个礼拜,我又去和同学去哪里哪里旅游,哦医生你去过那里么?真的很美。我在那儿玩了几天,期间去了什么什么景点,之后,我就肚子疼到现在……” 像这位患者这样叙述病情,不仅浪费了大量的门诊时间,而且并不能够给医生很好的提示。 该如何与医生进行高效沟通? 那么该如何叙述病情呢?给您个公式,提供您参考。 主要症状+发病时间+具体细节+检查结果+是否治疗和治疗效果+既往基础疾病+特殊情况 1、主要症状 就是困扰您最大的不适,对于消化内科主要就是腹痛、腹泻、恶心、呕吐、食欲不振、反酸烧心、体重下降、黄疸、腹部包块等等。也许您有很多症状,但重点说最难受的,说完严重的再说比较轻一些的伴随症状。 2、发病时间 就是从最早有类似症状,到现在一共多长时间,对于多次反复发作的疾病,要说清发作的大概频率,比如大概一个月一次腹痛持续了半年,吃完饭后腹泻持续了三个月等等。 3、具体细节 包括自己认为是什么原因引起的,有没有加重或者减轻,不舒服发作的性质,比如晚饭后右下腹剧烈的绞痛、反酸烧心最近明显加重等等。 4、检查结果 就是之前做过什么检查,最好把检查结果拿出来,这点很重要。 有的患者认为到大医院看病,之前基层医院做的检查不算数,还要重做,就不拿结果,其实不是这样的,医生参考了之前的检查结果,就会在头脑中有一个初步的诊断方向,有的放矢把一些明确诊断需要的检查做一下,这样也减轻了患者负担。 如果是慢性疾病,有很多检查,医生还会对比前后区别,看看治疗效果如何,所以大家不要怕麻烦,养成留存检查资料病就诊时携带的好习惯。 5、是否治疗和治疗效果 包括吃过什么药,吃了多久,什么剂量,效果如何;为了避免说错,可以的话最好把药品包装带上给医生看。 6、既往基础疾病 就是除去这次就诊的疾病之外,还有什么其他基础病。这点在老年人和慢性病人身上比较重要,比如冠心病、高血压、糖尿病、精神疾病,因为这些疾病往往会影响到医生的用药或者一些症状可能是这些疾病的并发症。 7、特殊情况 就是指一些您自己知道的特殊情况,比如集中发病,吃完饭后一家人都上吐下泻;是否是孕妇和哺乳期妇女;是否对药物或者特殊食物中毒;是否有家族型疾病等等。 看病时,这些坑最好别踩 知道了这个公式,我们还应该知道几种错误方式。 第一是代人看病。 有的患者看完自己的病后,还想问问家里人的情况。最好不要这样做,先不说您这样没有挂号占用了其他患者的时间,最重要的是您不是患者,很多时候不能清楚准确的描述患者病情,容易加上一些主观描述,会给医生带来误判。 第二是漫天闲聊。 就像我前面举的例子一样,东拉西扯,这样不但耽误您的时间,还容易误导医生。 第三是用网上查到东西或其他医生的意见质疑现在就诊的医生。 每个医生的观点不同,有时候局限于技术水平和检查手段,可能会有诊断和治疗方面的差异,但有这种情况时候应该和医生详细交流,了解缘由,不要用其他医生的判断直接否定现在的医生,更不要用您在网上查到的东西去否定医生,网上搜索和当面问诊有着巨大的差异,搜索到的东西是极为片面的,和医生经历数年专业培训和临床经验所得是完全不可同日而语的。 现实情况也不允许患者的低效交流 有的患者说,你说了这么多,其实就是不愿听我们好好说!其实,作为医生,我们也想好好听听,慢慢诊断,可现实情况是门外有好几十号患者也在焦急地等待就诊,如果医生跟每个患者都多说十分钟,那么就算等到天黑,有些患者还是看不到医生的。所以希望每个患者都能了解和医生交流的正确方法,配合医生又快又准确又有效的解决您的病痛。 现在我们都觉得去大医院排队看病太麻烦,那不着急的情况下我们可以在靠谱的网络问诊平台上先进行咨询,这里都是各大医院的专业医生,通过他们初步了解病情,有需要时候再去医院就诊,这样即解决了问题,又节约了资源,何乐而不为呢?
第二军医大学附属东方肝胆外科医院教授 姜小清 即将退休的王先生在单位体检时发现胆囊内有3厘米的结石。他回想,近两三年经常出现右上腹痛的症状,自以为是老胃病犯了,吃点胃药忍忍也就过去了。这次,医生建议他把胆囊切除,但是王先生想,能不能通过清淡饮食、吃排石药物来治疗呢?其实,不仅是王先生,对于通过胆囊切除来治疗胆结石,很多患者都非常犹豫。对此笔者建议,为了预防癌变,胆囊有病变的患者,还是应尽早手术切除。 大于1%的癌变率不容小觑 如今,国人胆结石的发病率越来越高,这与饮食结构的改变密切相关,主要是生活条件的改善,高饱和脂肪和高胆固醇食品的大量摄入。当然还有居住环境、体重指数、脂肪肝病史、糖尿病史、胆囊疾病家族史、性别等因素也与胆囊结石有关。 研究表明,胆囊癌合并结石的比例在80%~100%,从结石角度上看,胆囊结石的患者中有1.5%~6.3%发生胆囊癌。在国外也类似,临床上每切除100个胆囊,就会发现1例胆囊癌。结石对胆囊黏膜的慢性刺激是重要的致病因素。一般来说,胆囊结石越大发生胆囊癌的几率越高,胆囊结石直径大于3厘米比直径在1厘米以下者,其胆囊癌的危险性增大10.1倍,胆囊结石大于1厘米的患胆囊癌的几率是没有胆囊结石者的29.9倍。 一旦癌变将无力回天 胆囊癌是一种非常可怕的恶性肿瘤,我认为其恶性程度甚至超过了胰腺癌和肝癌。这类肿瘤的发展进程极快,临床上除了切除胆囊后意外发现胆囊癌,早期很难发现,等到发现,基本就是中晚期。 肝胆之间有着千丝万缕的关系,而靠近肝门位置的胆囊癌,非常容易侵犯到肝脏和周围的淋巴结,非常容易发生远处转移。这样也就导致中晚期胆囊癌的手术切除率很低。在胆囊癌手术中,也经常出现这一幕:医生打开腹腔一看,肿瘤转移的到处都是,想切除也没办法动刀了。 除了手术以外,化疗、放疗等其他治疗方式对胆囊癌几乎无效。从生存率来讲,中晚期胆囊癌基本没有活过5年的。所以,胆囊癌的发病率和死亡率基本一致。从这个意义上讲,我认为胆囊癌现阶段几乎不能治疗,只能预防为主。那怎么预防呢?我的观点是一旦发现胆囊病变,还是切除胆囊为妙。 胆囊癌虽然可怕,但它的发生还是有迹可循的——主要是胆囊结石、腺瘤息肉。尽管这类良性病变发生癌变的总体几率非常小,但如前文所说,一旦发展成胆囊癌,死亡率极高。 切胆囊导致结肠癌无科学依据 接下来的问题是:保胆手术和胆囊切除孰利孰弊? 不知道大家注意到没有,三甲医院基本不做保胆手术,只做胆囊切除。想过这是为什么吗?因为胆囊这个器官在人体结构中,已经基本退化为一个储存胆汁的仓库,而且这个仓库也不是很重要。打个比方,狮子、老虎半个月甚至一个月抓一个大的猎物,需要大量的胆汁去消化,平时这些胆汁都储存在胆囊中,对于它们来说,胆囊还是很重要的。但是对于我们现代人来说,每天都在不停地吃,肝脏本来就在不停地分泌胆汁,还要胆囊这个仓库有什么意义呢? 特别是对于有病变的胆囊来说,切除对于人体是没有大碍的。 在我的临床生涯中,诊断过数千例胆囊癌,其中有我的同学、亲戚。他们不听劝告,数年后转化为胆囊癌。 目前,导致胆结石患者纠结于是否手术的,大体有以下几个误区。 其一,国人的传统观念中,身体发肤,受之于父母,是不能轻易摘除的。 其二,有传言说胆囊切除之后,容易引发结肠癌。我认为这是毫无依据的,结肠癌的发病原因和胆结石类似,主要也是饮食结构的改变。 其三,教科书上说,胆囊息肉只要不超过1厘米,就不需要切除。我个人认为这种观点也是不对的。为什么一定要等到癌变的可能性越来越大之后,再来开这个刀呢?而且,有研究表明,对肿瘤来说,息肉大小并不是安全的排除指标,直径小于1厘米的息肉仍有可能为恶性。 综上所述,我认为胆结石患者如果能坚持定期随访复查,那么是可以暂时不手术切除的。但如果做不到这一点,还是应尽早手术切除。
来自英国研究者的建议,胆囊息肉患者的随访策略应依据息肉的大小来制定,息肉的大小会影响预后和癌变可能。 直径较大(7mm)的息肉与直径 5mm 的息肉相比,更容易在随访期间增大。 直径大于 10mm 的息肉更可能是恶性的,或有癌变的可能。 大部分胆囊息肉倾向于恶性的,仅有少数是腺瘤样的。此外,超声诊断胆囊息肉仍有难度,许多诊断为胆囊息肉的其实是胆囊壁的结石或胆固醇性息肉。 小于 5mm 的息肉“几乎可以忽略”,而大于 10mm 或进行性增大的息肉应行胆囊切除,对 5 到 10mm 之间的息肉应给予随访。 建议年轻的患者若不能保证长期坚持随访监测,则小于 10mm 的息肉也需行手术切除。 最后,研究者提出,“所有显示有恶变倾向的胆囊息肉都需要肝胆学科小组举行会议讨论,以加强和规范该种情况的治疗方案”。 本文系段斌炜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
胆囊切除后腹泻(Post-cholecystectomy diarrhea, PCD)是怎么回事?腹泻是胆囊切除术后的常见并发症,有统计资料显示术后1月,3月,6月发生腹泻的概率分别为65%、40%、25%,PCD发生与年龄分布呈负相关性,即手术年龄越低, 腹泻发生率越高,PCD发生率随时间推移呈下降趋势,部分患者可在短期内自愈,部分可能迁延不愈,大多数病人的腹泻会在术后半年至一年消失。要确诊PCD首先得做大便常规检查,以排除肠道感染等因素,PCD的大便往往会检测出较多的脂肪滴,提示肠道的脂肪消化吸收功能不佳。为什么会出现这种状况呢?我们知道胆囊的主要功能是储存、浓缩和排泄胆汁,正常人体肝脏每天要分泌500-1000ml肝胆汁,它们不是完全排入肠道参加消化,而是进入胆囊储存起来。胆囊只有50ml左右的容积,不能容纳500ml的胆汁,这时候胆囊就把肝胆汁的水分吸走发挥浓缩功能,浓缩能力最大可达原肝胆汁的30倍。人体在不进食高脂肪高蛋白饮食时,胆囊并不排泄胆汁,但当进食高脂肪高蛋白时,需要大量胆汁参与消化,浓缩的胆汁便从胆囊排泄出来参加消化。如果胆囊切除了,肝脏每天产出的500ml胆汁便直接进入肠道不管有不有进食,由于稀薄的胆汁远远不能满足消化需要,结果导致腹胀不适,腹泻,甚而脂肪泻等。要如何缓解腹泻这种症状呢?第一、饮食应该以清淡少油为主,少食多餐,吃容易消化的食品,随着时间的推移,由半流质再逐步到普食;第二、可以用消化酶如达吉胶囊、复方阿嗪米特肠溶片,益生菌,思密达等缓解症状。近年来由于科学技术的进步,发现胆囊不光储存、浓缩和排泄胆汁,还具有复杂而重要的免疫功能,并且在维护肝外胆管流体力学方面也具有重要作用。因此胆囊切除术也应该慎重考虑,当然萎缩胆囊、胆囊癌、胆囊息肉、胆囊颈部结石嵌顿、反复发作胆囊炎等疾病还是应该行胆囊切除,这些情况切除胆囊利大于弊。本文系李嘉鑫医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
几乎每一次,在我的门诊中,都会有不止一个胆石症或胆囊息肉患者会提出相似的问题,“我能不能做保胆手术”,“为什么大医院都不做保胆手术啊”,“胆囊切了会不会对身体健康不利啊”,而每一次,我都要不厌其烦地解释为什么我不建议做所谓的“保胆手术”。 目前很多患者在来医院之前都会上网搜一搜,结果一定会发现各种所谓的“保胆手术”占据了各种网页头条,还分别冠以“高科技“、”新技术、“新概念”等等,不一而足。另外,报纸、广播等媒体也做了很多“贡献”,这非常迎合常人的心理,对于不懂医学常识而又急于治病的患者则具有相当大的诱惑力。在鱼龙混杂的国内医疗背景下,像北京首都这样的大都市尚能涌现出“张悟本”这样的神医,像“保胆手术”这样的观点更容易被常人所接受了。与之相反,正规大医院的医生似乎就很“out”,不与时俱进,这便有了之前我和患者之间的对话。在这里,我把自己的观点提出来和广大患者朋友分享一下。 1、关于胆囊功能问题的回答: 胆汁由肝脏分泌,贮存在胆囊内,人在进食过程中胆囊收缩,胆汁经由胆道排入肠道,胆囊的主要功能就是储存、浓缩和排出胆汁,就像河流中的一个水库,发挥胆汁中转站的作用。胆囊被切除后,只要肝脏功能正常,胆汁的分泌就仍然正常,只是胆汁会由间断排入肠道转为持续排入肠道;另外,胆总管在胆囊被切除后可代偿性扩张,在一定程度上可部分代偿胆囊功能。因此,胆囊被切除对消化功能影响不大,我们在没有胆囊的情况下可以照常生活。 2、“保胆手术”并不是什么新技术,而是一种古老而且早已被淘汰的手术 胆囊切除术始于1882年,由德国的Langenbuch开展,保胆取石甚至要更早于胆囊切除术,但结石的高复发率及胆囊癌变等并发症使其并没有被现代欧美国家所接受。本人在国外进修期间,在国外教科书、杂志、以及任何一名医生那里都没有看到支持所谓“保胆手术”的相关内容。胆囊切除术在经历上百年的临床实践中,证实其疗效是确切的,相反,所谓的“保胆手术”则很早就被国内外所废除,除非在急诊条件下做的胆囊造瘘术。近几年,国内突然涌动出来的“保胆手术”,其实就是已被淘汰的旧术式,无论再冠之以什么噱头,但从根本上来讲就是“旧瓶装新酒”、“炒冷饭”而已。 3、 胆囊结石形成和复发的病因复杂,非“保胆手术”能够解决 目前认为胆囊结石、胆囊息肉是由于胆汁代谢异常引起的,而高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、药物、女性妊娠等都会引起人体内脂类代谢紊乱,另外不良生活习惯,饮食习惯等都是胆囊疾病在上述人群中高发。胆囊结石、胆囊息肉不仅仅是胆囊自身的问题,而是一种全身性和社会性疾病,理论上不会因为保留了胆囊就不再产生结石或息肉,取石本身也不具备预防胆囊结石形成的道理!这也是为什么所谓“保胆手术”后结石高复发的一个重要原因。对于正常人来讲,应该建立健康的饮食和生活习惯,尤其是年轻人,避免胆囊结石、胆囊息肉的形成更为重要。 4、所谓的“保胆手术”其实做了很多本不该做的手术 如果胆囊大小、形态、功能正常,胆囊结石、胆囊息肉不引起任何症状,在排除胆囊息肉癌变危险后,是完全没必要做手术的,况且在胆囊结石的人群中还有相当大的比例属于“静止性结石”,是一辈子都不需要治疗的;对于症状轻微的患者,也可以使用各种药物来控制症状,保留胆囊的功能,而不是非要冒着风险去接受所谓的“保胆手术”。“保胆手术”大肆宣传的一个危害就是做了很多本不该做的手术,看看所谓“保胆手术”的适应证就知道了,其实这种情况根本不需要治疗。 5、生病的胆囊保留下来会有多大的危害? 所谓的“保胆手术”有可能带来很大的危害:1)术后胆囊结石残留或复发;2)胆囊癌变。迄今为止,国内外大多数临床研究报道,“保胆取石”术后的结石复发率高达20-40%,这么高的复发率怎么能够被正规医院的医生所接受,一旦复发就意味着“保胆手术”的失败,患者需要承受额外的身体创伤,额外的时间和经济损失,还要经受心理折磨,以及不得不接受的再次手术。我本人就亲自接手治疗至少数十例“保胆手术”后需要再次手术的患者,其中更为可怕的是,部分保留下来的胆囊已经癌变。胆囊癌属于恶性程度非常高的肿瘤,一旦发生会大大缩短生命,已经有确切的证据提示胆囊癌与胆囊结石、慢性胆囊炎密切相关,而那些不加选择就做的所谓“保胆手术”,其实就是埋在身体里的一颗颗“定时炸弹”!这个危险其实很容易被忽视的。因此,我在这里大声疾呼,别再被所谓的“保胆手术”所迷惑了。 6、哪些胆囊疾病一定要尽早做胆囊切除术 我推荐需要接受胆囊切除的人群包括:1)有典型胆囊结石发作临床表现,包括腹痛、发热、消化不良等,辅助检查确定胆囊结石合并胆囊炎,2)充满型胆囊结石或瓷化胆囊者,即使没有症状也应手术,因为恶变几率较高;3)急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎,胆囊炎症非常严重;4)慢性胆囊炎反复发作,非手术疗法治疗无效,胆囊功能受损;5)单发胆囊息肉,直径超过>1.0cm,基底宽,进行性增大,有血流供应,胆囊壁增厚,癌变机会较高;6)胆囊腺肌症,进行性增大,也有癌变机会。 切除有病变的胆囊能够彻底解决胆囊炎反复发作,继发胆管结石,胆源性胰腺炎,胆囊癌等各种严重并发症,从根本上解决了患者的后顾之忧,收益远远大于风险。而所谓的“保胆手术”即使能够将结石完全取出,但保留了一个生病的胆囊,后果还是比较严重的。再重申一次,所谓的“保胆手术”还把一些本不需要做手术的胆囊结石、胆囊息肉统统做了手术,这对于患者来说是非常不利的。看看所谓的“保胆手术”适应征:1)没有急性发作病史;2)胆囊必须具备有良好的收缩功能;3)上腹部没有开腹手术史;4)胆囊内胆汁透声良好、胆囊粘膜光滑;5)结石或息肉(基底面不超过0.5)为单个;6)病人还必须有“保胆”失败再切除胆囊的心理准备!其实这种情况多数病人连药物都不需要服用,更何况手术呢! 7、如何正确认识胆囊切除的并发症 任何手术都有风险,胆囊切除术出现并发症的其实多因为胆囊炎症较重,局部解剖结构不清楚导致的,因此一旦患有胆囊疾病,即使没有症状,我们也是建议定期复查和饮食控制的,有症状的则更应该严格控制饮食,同时开始药物治疗,对于需要手术者则尽早手术以减少术后并发症的发生。那些因为胆囊切除术有可能出现并发症而拒绝手术,甚至将其归为胆囊切除术存在弊端的观点显然是错误的。 总之,我的观点是,不做不必要的手术,但一旦需要手术,则一定选择正规手术方式。说的更确切一些,所谓的“保胆手术”弊大于利,我不推荐!!!
胆囊结石是普通外科常见的疾病之一,欧美发达国家胆囊结石发病率为10%一15%,美国约有630万男性和1420万女性胆囊结石患者,医疗花费逐年递增,每年耗资40亿一62亿美元。亚洲发展中国家发病率也逐年增高。我国20世纪90年代胆囊结石发病率约为3.5%,而2009年我国女性与男性患病率分别为11.6%和9.9%,平均患病率为10.7%~。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会公布的(2009中国卫生统计年鉴》资料显示,省部级医院每例胆囊切除患者所耗费的医疗费用约为1.2万元,我国人口基数大,胆囊结石患者长期体检、并发症处理等相关卫生经济耗资巨大。 近年来,我们发现胆囊结石已不是独立存在的疾病,其形成及进展常伴随其他多种代谢性疾病,如肥胖症、高血压病、高脂血症、2型糖尿病、高胰岛素血症及代谢综合征等。胆囊结石的病理生理机制和病程发展的预防、控制、治疗需要多学科协作和转化医学的贡献和实施。我们就当前对这一外科基本问题的认识和治疗面临的新挑战阐述如下。 1 胆囊结石的分类及病因 胆囊结石分为胆固醇结石和胆色素结石。胆固醇结石指以胆固醇为主(95%以上)的结石,占75%。胆色素结石指富含胆红素钙的结石,可再分为黑色胆色素结石(20%)和棕色胆色素结石(4.5%)。一般认为,胆囊结石的发生受遗传及环境因素的双重影响。女性、高龄、种族/家族史是胆囊结石的高发因素。在胆囊结石的病理形成过程中主要有5种复合因素参与:(1)已在小鼠和人类中证实,多种胆囊结石相关基因(LITH genes)缺失与胆囊结石形成密切相关;(2)肝细胞过度分泌胆固醇;(3)胆囊收缩功能下降;(4)多种黏蛋白过分泌使得胆囊腔内黏蛋白胶聚集;(5)肠道因素改变,包括NPCILl信号通路改变使肠道胆固醇吸收增加、肠肝循环时间缩短、小肠神经内分泌激素和菌群改变等。 近年来,人们对胆囊胆汁成分及胆囊内结石形成的机制有了更多了解。胆汁由超过90%的水及水溶性的胆酸盐和非水溶性的胆固醇和磷脂组成。胆酸盐在超过临界胶粒浓度(1—3 mm)后形成简单胶粒并与胆固醇结合,增加了胆固醇的水溶性。磷脂在水中可自身形成双链载体,容纳简单胶粒及胆固醇并形成复合胶粒。共同存在于胆汁的简单胶粒、复合胶粒及磷脂双链载体数量决定了胆固醇的溶解性。当胆固醇溶解度下降时,胆固醇首先形成固体板样晶体,然后在胆汁黏蛋白的参与下形成肉眼可见的结石旧J。肥胖、代谢综合征、短期内体重下降、高胆固醇饮食、雌激素和口服避孕药、妊娠及胰岛素抵抗均可加速上述改变HJ。其中胰岛素抵抗可同时改变胆汁环境并损害胆囊收缩,是胆囊结石形成的重要因素。 2 胆囊结石的自然病程及主要并发症处理 大多数意外发现胆囊结石的患者不会出现症状(症状的年发病率仅1%~4%),在随访lo~15年期间,15%~25%的患者会出现症状。主要表现为胆绞痛,典型者位于右上腹、中上腹,少数位于胸骨下的强烈钝痛,常放射至右侧肩胛区域,常伴有出汗、恶心呕吐,通常持续30—60 min后开始消退¨1。大多数患者症状轻微或不典型。但一旦出现症状,就可能反复发作。有胆绞痛病史的患者70%在2年内症状复发,出现并发症的风险也相应增加。但总体而言,胆囊结石并发症年发病率为1%~2%E71。常见的并发症包括急、慢性胆囊炎,胆总管结石,胆源性胰腺炎和胆囊癌等。 2.1急性胆囊炎 胆囊结石常因嵌顿并阻塞胆囊管而引起急性胆囊炎,如不及时处理,可进一步进展至化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎。如果继发胆囊穿孔,可随之形成胆囊周围脓肿、急性腹膜炎、胆肠内瘘或胆石性肠梗阻,总体致死风险
胆我的胆囊结石要不要处理? 王女士1年前突然出现上腹反复疼痛还伴有消化不良、腹胀,超声检查发现胆囊内多个结石,大小在0.6-0.9cm,前来咨询她的胆囊结石要不要手术? 张先生平时身体健康,在体检时发现胆囊有一个1.5cm大小的结石,前来咨询他的胆囊结石要不要手术? 胆囊结石是多发病常见病,与生活饮食习惯、年龄、性别等因素相关。胆囊结石是否需要手术首先考虑两点,胆囊结石有没有症状、胆囊还有没有功能,再看其他具体情况定夺。目前胆囊结石治疗是最佳手段为腹腔镜下胆囊切除术。 像王女士这样,有胆囊炎的症状(胆绞痛、消化不良、上腹部疼痛等)建议手术切除,否则以后还会困扰王女士的生活,首次胆绞痛出现后,约70%的病人一年内会再发作。若像张先生这样,如果只是体检发现单纯的胆囊结石,没有症状,没有胆囊息肉、也没有炎症等其他特殊情况,这样的胆囊结石一般无需手术,称为静止性胆结石,一般不会出现症状和并发症,属于“良民”,体检时复查一下即可。 因为有症状的患者多数是胆囊结石卡住了胆囊出口,既产生了疼痛消化不良的症状影响生活,胆囊本身的生理功能也受到影响,是需要治疗的。明确了自己胆囊结石有没有症状、胆囊有没有功能这两个首要考虑的因素后就再看看还有没有其他情况:比如胆囊结石合并了一个1cm以上的胆囊息肉,这种情况也建议切除。对于有症状的胆囊结石患者而言,腹腔镜下胆囊切除是最佳选择。 为什么治疗有症状的胆囊结石要把整个胆囊切除? 胆囊结石发生与个体有关,胆囊长出了结石,说明这个胆囊是容易滋生结石的,而且结石还引起了胆囊炎的症状,如果把只是取出结石把胆囊留下,不能保证以后不再长结石。胆囊切除胆囊结石的优势在于连同滋生结石的温床-胆囊一并切除,彻底解决胆囊内结石产生和胆囊炎。另外还有一部分胆囊结石在发现时胆囊已经失去了存储浓缩胆汁的功能留着也没有意义了。 那么担心又来了,人就只有一个胆囊,切除了对身体影响难道不大吗? 先来了解一下胆囊的生理功能:胆囊是人身体里储存胆汁的场所,不断地将肝脏分泌的胆汁储存起来,并加以浓缩,在进食的时候,胆囊通过自身的收缩,将浓缩的胆汁排入十二指肠,以帮助消化脂肪。如图所示,胆囊管与肝总管汇合,形成胆总管进入小肠,胆囊就像河流侧支的湖泊起调节水流量的作用。 术后改变和术后适应 胆囊因诸如胆囊炎、结石、息肉、胆囊癌等原因被切除时,术后胆汁经胆总管直接、持续地进入十二指肠,暂时失去了胆汁浓缩和存储的功能,因此在人们进食时较前没有足够的胆汁来帮助消化,会出现一些消化不良的症状,如腹部不适、腹胀、腹泻等,尤其是吃油腻食物时。 但人体可以逐步适应这个变化,在这之后就可以恢复到正常饮食了,这一过程大约需要2~3个月的时间。在这段代偿、适应的时间里,消化吸收脂肪的功能会暂时受到一定的影响。这时应对的办法是少食多餐,避免过渡油腻饮食,2-3个月以后,根据对食物的反应,也可以逐渐适当增加一些脂肪食物,由少到多,如有不舒服,再酌情减少或暂时不吃。经过一段时间适应后,对脂肪食物也就不会有任何反应了。 治疗胆囊结石可以吃药吗? 药物效果不确切,因为结石种类很多,有的人钙质含量高,有的人胆固醇含量高,效果参差不齐,但实际上你不好确定你是否有效。且药物治疗时间长,目前认为胆酸类溶石类药物只适合于5-15%的病人,另外药物溶石治疗胆囊结石的最大在于结石复发,因为容易滋生胆囊结石的温床还在那里,即使千辛万苦天天吃药溶解了一小部分石头,又长出个新石头岂不是又要折腾一般,所以临床上是不主张药物溶石的。 总而言之,有发生胆囊炎的结石最好手术把胆囊切除,若没有症状或其他特殊情况的胆囊结石就不必过多担心。 欢迎在文章右下角评论或留言! 内容转载自公众号 消化病科普
医学里的各种“镜”大家应该不陌生,胃镜、肠镜、膀胱镜等等。叫“镜”,顾名思义,是用来看的,什么镜就看哪里。所以,腹腔镜最初就是用来勘察腹腔内部的。只不过,不同于胃镜、肠镜等,通过人体自然的腔口进入器官,腹腔镜需要在腹壁上打一个洞进去看。最早的腹腔镜临床应用发生在1901年。 后来,人们逐渐意识到,腹腔镜不但可以看,还可以操作。于是,1986年,有医生开始在动物身上做实验,进行腹腔镜胆囊切除术。1988年世界上第一例腹腔镜胆囊切除在法国完成,1989年在美国一次医学大会上播放了手术视频,引起了全世界外科界的巨大震动。当时很多人都在质疑,这种不能直观看到腹腔内的手术,是不是对病人的不负责任。 时间已经给了我们答案,现在,腹腔镜胆囊切除术已经成了最简单、最普遍的微创手术,几乎任何一家医院都可以很熟练地完成,从入院到做完出院不超过三天。在美国,腹腔镜胆囊切除术甚至根本不需要住院。除了胆囊切除,很多医院胃癌、结直肠癌手术也都首选腹腔镜下完成。 腹腔镜手术怎么做? 下面我以腹腔镜胆囊切除术为例,讲讲一台腹腔镜手术的流程 病人诊断有胆囊结石而且明确有手术指证后,首先在门诊完成所有的术前检查,排除手术禁忌症即可收治入院,住院当天或第二天进行手术。 全麻后,两个医生上台,把肚脐眼旁边皮肤划一个1厘米的小口,然后用巾钳提起肚脐附近的腹壁,经切口插入一根气腹针进入腹腔,该针尾部连接二氧化碳气体,向腹腔内充气,这个步骤目的是把腹腔撑大,留出充足的操作空间。 充好气后,退出气腹针,在同一个切口插入一根直径1厘米的套管(专业术语叫戳卡),退出芯,留下鞘,经这个鞘进入硬质镜,作为腹腔镜视频系统,把腹腔内的情况实时通过床旁的显示器显示出来,充当医生的眼,所以手术时医生是不看病人只看“电视”的。 通过观察腹腔内部,医生在腹壁上选取2-3个合适的操作点,划0.5-1厘米的小口,通过小口插入戳卡,让操作器械插入(比如分离钳、电钩等)。以上文字可以简化为下面这张图。 到此就算是摆开阵势,下面就是开切了。切除时既不用刀,也不用手,而是通过一个个的细长器械牵拉、电灼,使得组织一层层分开、离断。最后切下来的胆囊通过戳卡孔拽出体外,手术就结束了。0.5厘米左右的切口,无需缝针,贴个创可贴即可。1厘米左右的切口,皮下用可吸收线缝衣针,表面贴个创可贴就行了。手术全过程在1小时左右。 腹腔镜VS开腹手术 相比开腹手术,腹腔镜的优势在于“微创”,即切口小,由此带来的好处有:术前患者心理压力小;术中出血较少;术后恢复快,无需麻药,疼痛轻,心情好,当天即可下地活动;恢复后疤痕小。 同样,腹腔镜手术的局限性也在于“微创”:术中视野不如开腹好,一些复杂情况无法看到;体外操作空间有限,复杂手术流程无法完成。因此,腹腔镜目前还只能应用于出血少的简单手术。 腹腔镜的这些局限性正是医疗者致力于在器械和技术上突破的地方,腹腔镜手术不到30年的历史,外科器械的革新速度十分惊人,各种器械的出现大大方便了医生在腹腔镜下完成切、缝、夹、断、吻等各种操作。如今,3D腹腔镜技术已经得以应用,医生戴上和电影院里类似的3D眼镜,对着屏幕做手术,能更加身临其境地感受腹腔内的情况。下图就是一台3D腹腔镜手术现场。 患者应该怎么选择? 关于腹腔镜,问到最多的问题就是:“我这个手术要不要用腹腔镜做?”答案永远是四个字:“听医生的。”既然你决定让他给你手术,就要完全信任他,这对提高手术成功率也有好处。 (本文转载自不神医堂公众号,本文首发于“丁香医生”专栏)
没有任何症状不代表就没有胆结石 腹部B超是健康查体的必查项目,大家在拿到体检报告的时候,一看见B超报告上写着“胆结石”三个字就会闹心。前两天接到一个朋友的微信,说她妈妈体检查出了胆囊贴壁结石,虽然这个结石平时从来没有感觉,要不是因为体检查了B超,还真没发觉它的存在。但毕竟也身体里的异物,是不是只要有胆结石就得做手术把胆囊给切掉?这个问题也是很多人的问题。 很多高龄老人在睡梦中安然离世,在国外这种情况都会被进行医学解剖。在解剖时医生们就发现,多数人生前都有胆结石,但是这些人却一辈子都没有因为胆囊结石去看过病,一辈子都不知道自己有胆结石。这就是说,胆结石和他们是“和平相处”了一辈子。 为何有的胆结石痛不欲生,有的却没有感觉? 无症状胆结石在所有胆结石患者当中占到了50%以上。为何有的胆结石就会疼到都不想活,而有的胆结石却没有任何感觉呢?疼与不疼取决于什么?这主要看结石是不是堵住了胆管。 如果结石堵住了胆管(如上图),胆汁就淤积在胆囊当中分泌不出去了。造成的后果就是胆囊里压力过高,发生痉挛,胆囊膨胀的像一个水球。而胆囊出于“自我保护”,又会迫使自己不断收缩努力排出胆汁。这样一个过程必然会造成胆囊的疼痛。还有一小部分患者胆结石会疼,是因为合并了胆囊炎,胆囊炎本身也会造成胆囊疼痛。 那为什么还有人的胆结石和自己“和平共处”了一辈子呢?因为我们的胆囊是空心的,结石漂浮在胆囊的胆汁里,没有卡在胆管处,所以就感觉不到疼痛。 无症状胆结石需要治疗吗? 从来不疼不痒的无症状胆结石无需任何治疗。每年常规体检定期做腹部B超观察就可以了。但是下面这三种胆结石必须得治。 1、反复发作疼痛 刚才说了,胆结石疼痛主要是因为结石卡在了胆管处,造成胆汁淤积。所以反复发作的疼痛就说明卡在胆管处的结石正在不断的刺激你的胆管、你胆囊、你的身体。反复发作的胆结石非常危险,不及时治疗还会造成胆囊炎、腹膜炎、胰腺炎、胆囊癌。还存在一个巨大风险,由于反复发作的胆囊炎多数是小石头,所以不光是会引起胆囊炎等问题,还有可能掉进胆管里,形成胆管结石,危及生命。 2、充满性结石 所谓充满性结石,就是胆囊里长满了石头。经常有人会说,在石头小的时候会感觉到疼,慢慢就觉得不疼了,还以为好了。结果一做B超才发现,原来整个胆囊都已经长满了结石。这种情况下反倒不会疼,因为里面长满了石头也就没有胆汁能容纳进去的地方了,因此就不存在胆囊收缩的问题了,胆汁也进不去胆囊里,再吃任何东西胆囊都不会动。实际上这种胆囊已经没用了。 3、结石在3厘米以上 为啥超过3厘米的结石就要手术?栗光明教授说,3厘米以上的结石通常称为大结石,这种结石常常占据胆囊腔一半以上的体积,经常与胆囊壁摩擦导致胆囊粘膜的损伤。 慢性胆囊炎长期存在,也是胆囊癌的潜在发病原因。所以对于这样的结石也建议手术切除。 保胆OR切胆? 到目前为止,医学研究发现胆囊就是一个“仓库”,为我们储存胆汁所用。肝脏一天要分泌600-800的胆汁,但通常只需要400-500毫升就够了,剩下多的继续存在胆囊里。如果今天突然油腻的吃多了,这些胆汁会再补充进去。胆囊的功能仅此而已。再说,你留着一个被病魔摧残的不再起任何作用的“死”胆囊,也没有任何好处。 一旦确定要治疗胆结石,必须果断做胆囊切除手术。保胆取石为何不提倡?其实在国外根本就没有保胆取石这种手术。国外只会在患者急性发作胆囊炎、身体情况非常差的情况下,才会给患者做这种手术。这是因为在处理胆囊急性炎症时,如果胆汁流不出去就会化脓,有生命危险。所以医生会给患者做个胆囊造瘘,引流的时候顺便把石头掏出来,是一种迫不得已的办法。临床研究也发现,保胆取石术后两年胆结石的复发率在50%,5年复发率超过80%。这就意味着这部分患者必须再次手术才能治好。而做过保胆取石的患者,腹腔都是粘连的。二次手术时就不能微创摘胆,只能开刀了,那么患者就要遭两次罪。 胆囊摘了会不会影响生活质量? 切掉生病的胆囊,生活质量只会更好,不会变差。反复疼的人不会再疼了,85%的人可以和从前一样正常吃饭,只是不能暴饮暴食。剩下15%的患者在术后一段时间可能会出现腹胀,吃油腻的东西会拉肚子。但大多数人会在半年到一年的时间里逐渐恢复正常。因为胆管在胆囊切除之后,给我们的身体起到了一定的代偿作用。 胆囊癌发生的原因很多很复杂,最多的一个原因就是胆结石。而胆囊切除手术还消除了胆结石患者一个潜在的风险就是胆囊癌。 本文引自 “子琳为您读健康”微信公众号。